Πολεμικές τέχνες και τραυματισμοί στο γόνατο

• Tweet
• Pin It

Όπως κάθε σπορ έτσι και στις πολεμικές τέχνες ο αθλητής δύναται να τραυματιστεί κατά την διάρκεια της προπόνησης ή του αγώνα.

Στις πολεμικές τέχνες υπάρχουν πολλές στροφικές κινήσεις του κορμού κατά τις οποίες ο αθλητής χρησιμοποιεί ως σταθερό σημείο στήριξης τα κάτω άκρα και συνήθως ένα μόνο πόδι. Κατά την διάρκεια αυτών των κινήσεων λοιπόν δημιουργούνται έντονα στροφικά φορτία στον άξονα του σκέλους.

Επειδή η άρθρωση του γόνατος δεν έχει την δυνατότητα στροφικής κίνησης, όπως για παράδειγμα έχει το ισχίο, αυτό έχει ως αποτέλεσμα σε καταστάσεις υψηλής στροφικής φόρτισης το γόνατο να γίνετε το πιο ευάλωτο σημείο του σκέλους και να τραυματίζεται.

Οι πιο συχνοί τραυματισμοί στο γόνατο είναι οι συνδεσμικές κακώσεις όπως π.χ. οι ρήξεις πλαγίων συνδέσμων και χιαστών, οι κακώσεις μηνίσκων και οι τραυματισμοί των τενόντων. Η ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου είναι ένας από τους πιο “αναπηρικός” τραυματισμός για το γόνατο ενός αθλητή.

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος (ΠΧΣ) είναι ένας από τους τέσσερις κρίσιμος συνδέσμους του γόνατος για τη σταθερότητα της άρθρωσης του γονάτου σας. Ο ΠΧΣ είναι κατασκευασμένος από ανθεκτικό ινώδες ιστό και η λειτουργία του είναι να σταθεροποιεί προσθιοπίσθια το γόνατο.

Η ρήξη του ΠΧΣ είναι ένας τραυματισμός που συνήθως σχετίζεται με τα σπορ. Περίπου το 80% των σπορ αυτών είναι σπορ χωρίς «επαφές». Αυτό σημαίνει ότι ο τραυματισμός του ΠΧΣ προκύπτει χωρίς επαφή με άλλο παίκτη.

Τις περισσότερες φορές η ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου συμβαίνει κατά τη στροφική κίνηση του σώματος ή κατά την προσγείωση μετά από ένα άλμα.

Χαρακτηριστική είναι η αίσθηση του αθλητή, που τις περισσότερες φορές περιγράφει τη στιγμή της ρήξης, σαν να του “φεύγει το γόνατο”.

Είναι γνωστό ότι οι αθλήτριες έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες ρήξης του προσθίου χιαστού συνδέσμου κατά την συμμέτοχή τους στις αθλητικές δραστηριότητες. Το γιατί όμως οι γυναίκες είναι πιο επιρρεπείς δεν είναι σαφές. Οι πιο σημαντικές υποθέσεις έχουν να κάνουν με τη  βιο-μηχανική του γυναικείου σώματος, με την αντοχή και με τις ορμονικές διαταραχές. Στην πραγματικότητα, αυτή η ευαισθησία στις γυναίκες σχετίζεται και με τους τρείς παράγοντές σύγχρονος.

Παρακάτω θα αναλύσουμε με λεπτομέρεια την θεραπεία και την αποκατάσταση της ρήξης του προσθίου χιαστού συνδέσμου. 

Οι σύνδεσμοι είναι ισχυρές ίνες που συνδέουν τα οστά της άρθρωσης μεταξύ τους. Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος βρίσκεται στο κέντρο της άρθρωσης του γόνατος και συνδέει το μηριαίο οστό με το οστό της κνήμης.

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος εκφύεται από τη μεσοκονδύλιο εντομή του μηριαίου οστού, και καταλήγει στην κνήμη και συγκεκριμένα στην κνημιαία άκανθα. 

 

Στόχος

Ο κύριος στόχος της επέμβασης αποκατάστασης της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι να περιοριστεί η πρόσθια ολίσθηση της κνήμης πάνω στο μηριαίο οστό, έτσι ώστε η άρθρωση του γόνατος να κινείται και πάλι φυσιολογικά. Οι επιλογές για το αυτόλογο μόσχευμα είναι δύο: Μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε ένα τμήμα από τον επιγονατιδικό τένοντα ή μέρος των οπίσθιων μηριαίων τενόντων του γόνατος.

Για μεγάλο χρονικό διάστημα ο επιγονατιδικός τένοντας ήταν η πρώτη επιλογή γιατί ο χειρουργός έχει πιο εύκολη πρόσβαση στο μόσχευμα, το οποίο εφαρμόζει καλά στη νέα του θέση και επουλώνεται γρήγορα. Ένα μεγάλο μειονέκτημα όμως είναι ο έντονος πόνος που προκαλείται στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος μετά την επέμβαση. Ο ασθενής σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει να αποφύγει την άσκηση πίεσης στον τένοντα (πχ το γονάτισμα).

Λόγω αυτής της επιπλοκής λοιπόν, τα τελευταία χρόνια έχει επικρατήσει η χρήση μοσχεύματος από τους οπίσθιους μηριαίους τένοντες . Το τελικό αποτέλεσμα και τα συμπτώματα που παρουσιάζονται μετά το χειρουργείο είναι σχεδόν ίδια και στις δυο περιπτώσεις. Η δύναμη και η σταθερότητα της άρθρωσης, όπως επίσης η ικανότητα χρήσης του γόνατος είναι ίδιες άσχετα με το πιο μόσχευμα θα χρησιμοποιηθεί. Η διαφορά είναι ότι με τους οπίσθιους μηριαίους τένοντες ως μόσχευμα, ο ασθενής δεν θα αντιμετωπίσει προβλήματα με το γονάτισμα και δεν θα νιώθει πόνο στο μπροστινό μέρος του γόνατος.

Προετοιμασία

Ο ασθενής σε συνεργασία με το γιατρό πρέπει να αποφασίσουν αν θα προχωρήσουν σε χειρουργική επέμβαση. Θα πρέπει να κατανοήσει όσο το δυνατόν περισσότερο τη διαδικασία της επέμβασης και να του λυθούν οι όποιες απορίες που μπορεί να έχει.

Μόλις παρθεί η απόφαση για την επέμβαση πρέπει να ακολουθηθούν ορισμένα βήματα. Αρχικά, θα πρέπει να γίνει ένας πλήρης έλεγχος για να βεβαιωθεί ο γιατρός ότι η κατάσταση του ασθενούς επιτρέπει να γίνει η επέμβαση. Ο έλεγχος αυτός ολοκληρώνεται με γενική αιματολογική εξέταση, βιοχημικές εξετάσεις ούριας και ζαχάρου, καρδιολογικό έλεγχο και σε ορισμένες περιπτώσεις ακτινολογική εξέταση θώρακος. Συνήθως, οι εξετάσεις αυτές γίνονται κατά την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο την ημέρα της επέμβασης.

Ο ασθενής μπορεί να μιλήσει με τον φυσικοθεραπευτή που θα αναλάβει το πρόγραμμα αποκατάστασης του μετά την αποκατάσταση της ρήξης του προσθίου χιαστού, ώστε να τον κατατοπίσει για το πρόγραμμα που θα ακολουθήσουν.

Επίσης, θα ζητηθούν κάποιες πληροφορίες για την παρούσα κατάσταση του ασθενούς, όπως για το επίπεδο του πόνου, την κίνηση και δύναμη του κάθε γόνατος καθώς και την ικανότητα του ασθενούς να ανταπεξέλθει στις δραστηριότητες του. Κατά την προετοιμασία για την επέμβαση ο φυσικοθεραπευτής μπορεί να δείξει στον ασθενή πώς να βαδίζει με ασφάλεια χρησιμοποιώντας πατερίτσες.

Την ημέρα της επέμβαση η εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο γίνεται νωρίς το πρωί. Δεν θα πρέπει να έχει φάει ή πιει τίποτα από το βράδυ της προηγούμενης ημέρας.

Χειρουργική επέμβαση

Οι περισσότεροι χειρουργοί πραγματοποιούν αυτή την επέμβαση με τη χρήση αρθροσκοπίου. Το αρθροσκόπιο είναι μια μικρή κάμερα αποτελούμενη από οπτικές ίνες και χρησιμοποιείται από τον χειρουργό ώστε να μπορεί να βλέπει και να χειρουργεί στο εσωτερικό της άρθρωσης. Για να γίνει η αρθροσκόπηση χρειάζονται μόνο 2 μικρές οπές.

Πριν την επέμβαση, θα χορηγηθεί στον ασθενή κάποιο είδος αναισθησίας (ολική ή τοπική (επισκληρίδιος). Ο χειρουργός, ξεκινά την επέμβαση κάνοντας 2 μικρές τομές στο γόνατο, οι οποίες ονομάζονται πύλες. Αυτές οι πύλες χρησιμεύουν για την είσοδο του αρθροσκοπίου και των υπολοίπων χειρουργικών εργαλείων στο εσωτερικό της άρθρωσης του γόνατος, πάντα με προσοχή ώστε να μην υπάρξουν τραυματισμοί στα γύρω νεύρα και αγγεία.

Έπειτα, γίνεται μια τομή στην εσωτερική πλευρά του γόνατος, ακριβώς στο σημείο όπου προσφύεται ο ημιτενοντώδης τένοντας με τη κνήμη. Μέσω αυτής της τομής ο χειρουργός αφαιρεί τον ημιτενοντώδη τένοντα και τον ισχνό προσαγωγό τένοντα. Στις περιπτώσεις που ο ημιτενοντώδης τένοντας είναι επαρκής χρησιμοποιείται μόνο αυτός. Αυτοί οι τένοντες λοιπόν τοποθετούνται σε τρεις με τέσσερις δεσμίδες, για να αυξηθεί η αντοχή του μοσχεύματος. Οι δεσμίδες ενώνονται μεταξύ τους με ράμματα.

Στη συνέχεια, ο χειρουργός προετοιμάζει το γόνατο για να τοποθετήσει το μόσχευμα. Αφαιρούνται όλα τα κατάλοιπα του κατεστραμμένου συνδέσμου και η μεσοκονδύλιος εντομή διευρύνεται ώστε να μην έρχεται σε επαφή με το μόσχευμα. Αυτό το κομμάτι της επέμβασης ονομάζεται κονδυλοπλαστική. Μόλις ολοκληρωθεί αυτό το στάδιο, ο χειρουργός ανοίγει μικρές οπές στην κνήμη και στο μηριαίο οστό για να τοποθετηθεί το μόσχευμα. Αυτές οι οπές γίνονται σε συγκεκριμένα σημεία έτσι ώστε το μόσχευμα να εκτείνεται μεταξύ της κνήμης και του μηριαίου οστού ακριβώς όπως ο φυσιολογικός πρόσθιος χιαστός  σύνδεσμος.

Μετά ο χειρουργός τοποθετεί το μόσχευμα στη σωστή θέση και το σταθεροποιεί με απορροφήσιμες βίδες και ράμματα στις οπές που ανοίχτηκαν νωρίτερα.

Στο τέλος, ο χειρουργός τοποθετεί ένα σωληνάκι μέσα στην άρθρωση του γόνατος ώστε να αποφευχθεί η συγκέντρωση αίματος και υγρού. Οι οπές και οι επιδερμικές τομές κλείνουν με ράμματα και έτσι ολοκληρώνεται η χειρουργική επέμβαση.

 

Επιπλοκές

Σε όλες χειρουργικές επεμβάσεις, μπορεί να παρουσιαστούν επιπλοκές. Μερικές από τις πιο συχνές επιπλοκές μετά από μεταμόσχευση των οπίσθιων μηριαίων τενόντων για την αναδόμηση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, είναι:

• Επιπλοκές στην αναισθησία

• Θρομβοφλεβίτιδα

• Λοίμωξη

• Προβλήματα με το μόσχευμα

• Προβλήματα στην περιοχή από την οποία λαμβάνουμε το μόσχευμα

Μετά τη χειρουργική επέμβαση

Αμέσως μετά τη χειρουργική επέμβαση, ο ασθενής μπορεί να χρησιμοποιήσει ένα μηχάνημα συνεχούς παθητικής κίνησης ώστε να αρχίσει το γόνατο να κινείται και να ανακουφιστεί από τη δυσκαμψία. Το μηχάνημα δένεται στο πόδι και αρχίζει να κάνει μια συνεχή κίνηση κάμψης και έκτασης. Η συνεχής αυτή κίνηση έχει ως αποτέλεσμα να μειώνεται η δυσκαμψία και ο πόνος. Αποτρέπει επίσης τη δημιουργία επιπλέον ουλώδους ιστού στο εσωτερικό της άρθρωσης. Το μηχάνημα συνεχούς παθητικής κίνησης χρησιμοποιείται συχνά σε συνδυασμό με κρυοθεραπεία.

Μετά από τις περισσότερες επεμβάσεις πρόσθιων χιαστών συνδέσμων, ο ασθενής δεν χρειάζεται νοσηλεία και επιστρέφει την ίδια μέρα στο σπίτι του. Σε ορισμένες περιπτώσεις οι ασθενείς νοσηλεύονται για μια με δυο νύχτες. Το σωληνάκι που έχει τοποθετηθεί στο γόνατο του ασθενούς συνήθως αφαιρείται μετά από 24 ώρες. Ο χειρουργός μπορεί να συστήσει την εφαρμογή νάρθηκα για μερικές εβδομάδες μετά την επέμβαση. Ο ασθενής θα χρειαστεί πατερίτσες για δυο με τέσσερις εβδομάδες, ώστε το γόνατο να παραμείνει ασφαλές. Στις περισσότερες περιπτώσεις επιτρέπεται να τοποθετεί λίγο βάρος στο πόδι όταν στέκεται ή βαδίζει.

Αποκατάσταση

Συνήθως, μετά την επέμβαση αναδόμησης πρόσθιων χιαστών συνδέσμων οι ασθενείς ακολουθούν ένα πρόγραμμα φυσικοθεραπείας. Οι πρώτες φυσικοθεραπείες σκοπό έχουν τη μείωση του πόνου και του οιδήματος που προκλήθηκαν από το χειρουργείο. Ο στόχος είναι η πλήρης ανάκτηση του εύρους κίνησης το συντομότερο δυνατόν.

Ο φυσικοθεραπευτής θα επιλέξει ασκήσεις που θα γυμνάσουν και θα ενδυναμώσουν ξανά τους μύες των μηρών. Οι ασθενείς δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούν υπερβολικά τους οπισθίους μηριαίους μυς για περίπου έξι εβδομάδες μετά από την επέμβαση. Για το λόγο αυτό, στη συγκεκριμένη μυϊκή ομάδα εφαρμόζονται ισομετρικές ασκήσεις. Οι ισομετρικές ασκήσεις έχουν το προτέρημα ότι γυμνάζουν τους μύες, χωρίς να επιβαρύνεται η άρθρωση.

Με την πρόοδο του προγράμματος φυσικοθεραπείας, οι ασκήσεις αναπροσαρμόζονται ώστε να υπάρχει ασφαλής ενδυνάμωση και σωστή λειτουργία του γόνατος. Εξειδικευμένες ασκήσεις ισορροπίας χρησιμοποιούνται για να βοηθήσουν τους μύες να ανταποκρίνονται άμεσα όταν χρειάζεται. Αυτή η μέθοδος ονομάζεται νευρομυϊκή εκπαίδευση. Αν ο ασθενής πρέπει να σταματήσει απότομα, οι μύες πρέπει να αντιδράσουν με τη σωστή ταχύτητα, έλεγχο και κατεύθυνση.

Μετά από μια επέμβαση πρόσθιων χιαστών συνδέσμων, αυτή η ικανότητα δεν επανέρχεται πλήρως χωρίς άσκηση. Η νευρομυϊκή εκπαίδευση περιέχει ασκήσεις που βελτιώνουν την ισορροπία, τημυϊκή δύναμη και την ευκινησία.  Η ευκινησία είναι αυτή που επιτρέπει την γρήγορη αλλαγή κατευθύνσεων, την επιλογή να πάει κανείς αργά ή γρήγορα και βελτιώνει την εκκίνηση και τη στάση. Αυτές είναι πολύ σημαντικές ικανότητες για το περπάτημα, το τρέξιμο και το άλμα, ειδικά για άτομα που ασχολούνται με τον αθλητισμό.

Όταν ο ασθενής αποκτήσει πλήρη κίνηση, το οίδημα υποχωρήσει τελείως και έχει ανακτήσει το μυϊκό έλεγχο και τη δύναμη του γόνατος του, θα είναι σε θέση να επιστρέψει, σταδιακά, στη δουλειά του και στις αθλητικές του δραστηριότητες.

Ορισμένοι χειρουργοί προτείνουν στους αθλητές που σκοπεύουν να επιστρέψουν άμεσα στις αθλητικές τους δραστηριότητες να φορούν κάποιο ορθοπεδικό βοήθημα .

Ιδανικά, μετά την αποκατάσταση ο ασθενής θα είναι σε θέση να επιστρέψει σε όλες τις συνήθεις καθημερινές του δραστηριότητες. Ωστόσο, στους αθλητές συνίσταται να περιμένουν για περίπου 6 μήνες πριν επιστρέψουν στο άθλημα τους. Στους περισσότερους ασθενείς ο γιατρός προτείνει να βρουν κάποιο τρόπο άσκησης που να μην επιβαρύνει ιδιαίτερα την άρθρωση του γόνατος.

Το πρόγραμμα αποκατάστασης θα διαρκέσει τέσσερις με έξι μήνες, για να επιτευχθεί το καλύτερο αποτέλεσμα μετά από την ανάπλαση των πρόσθιων χιαστών συνδέσμων. Τις πρώτες έξι εβδομάδες ο ασθενής θα επισκέπτεται τον φυσικοθεραπευτή δυο με τρεις φορές την εβδομάδα. Αν δεν παρουσιαστεί κάποιο πρόβλημα στην επέμβαση και το πρόγραμμα αποκατάστασης προχωρήσει όπως είναι σχεδιασμένο, μετά από αυτό το χρονικό διάστημα θα δοθεί ένα πρόγραμμα ασκήσεων για το σπίτι και οι επισκέψεις στον φυσικοθεραπευτή θα γίνονται σποραδικά για τους επόμενους δύο έως τέσσερις μήνες.

 

 

Δρ. Πισκοπάκης Ανδρέας MD
Μέλος της Ορθοπαιδικής Κλινικής Αθλητικών Κακώσεων Ιατρικού Κέντρου Αθηνών.